再审申请人（一、二审诉讼地位）：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。 

法定代理人／指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人（一、二审诉讼地位）：×××，……。

……

原审原告／被告／第三人（一审诉讼地位）：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

再审申请人×××因与×××……（写明案由）一案，不服××××人民法院（写明原审人民法院的名称）××××年××月××日作出的（××××）……号民事/行政判决／民事/行政裁定／民事调解书，现提出再审申请。

再审请求：

……

事实和理由：

……（写明申请再审的法定情形及事实和理由）。

此致

××××人民法院

附：本民事/行政再审申请书副本×份

再审申请人（签名或者盖章）

××××年××月××日

民事再审申请书（样本）下载：

http://pthjqfy.chinacourt.gov.cn/upload/15838084071288180740.docx