收款人姓名或收款单位（全称）

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诉讼收费专用票据（预交）号码

收款账户 开户行

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收款账号

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预交人或其代理人签名

上述信息及账户已确认。

▲签名：  

            年  月  日

预交人

联系电话

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案件承办法官退费确认

本案裁判文书已生效，按上述账户办理退费，退费金额为          元（实收         元）。

签名：                 年  月  日

财务

部门审核

同意办理退费结算。

签名：                 年  月  日

当事人须知：

1.为方便当事人及时收到人民法院退还的诉讼费用，当事人或其委托诉讼代理人（退费授权）应如实提供用于接收退费的本人（预交票据载明的交款人）银行账号。预交票据载明的交款人为多人的，所有交款人应共同签字确认或由共同授权的委托诉讼代理人签字确认。

2.诉讼费用退费银行账号一案一确认。

3.在案件审理期间及法院退还诉讼费用前，如果诉讼费用退费银行账号变更，应当重新填写《当事人诉讼费用退费银行账户确认书》。

4.如果提供的收取退费的银行账号不准确，或者不及时告知变更后的银行账号，当事人应自行承担由此可能产生的后果。

备注：本表一式两份。承办法官在裁判文书生效后签字确认退费，移交收退费窗口办理退费结算。经财务室审核签字同意后，收退费窗口一份留存，将另一份与退费票据送交业务庭入卷存档。